Les métastases cérébrales sont des métastases au cerveau d’un cancer provenant d’un autre organe. Le cancer a disséminé dans l’organisme et certaines cellules cancéreuses sont venues se loger dans le cerveau. A ce titre, on parle de tumeurs cérébrales secondaires en opposition aux tumeurs cérébrales primitives qui naissent à partir des cellules du cerveau.
Les métastases cérébrales représentent 20 à 40 % des tumeurs cérébrales diagnostiqués chez l’adulte. Elles proviennent principalement des cancers les plus fréquents : cancer du poumon, du sein et du système digestif. Elles proviennent également de cancers plus rares mais ayant tendance à disséminer dans le cerveau comme le mélanome.
L’incidence des métastases cérébrales est en augmentation, en partie grâce aux progrès des traitements des cancers primitifs, qui permettent aux patients de vivre plus longtemps et de développer à terme des formes plus avancées.
Aujourd’hui, le diagnostic de métastases cérébrales ne signifie pas l’arrêt du traitement d’un cancer. Il existe de nombreux traitements.
Légende de l’image. A gauche, exemple d’une métastase cérébrale frontale gauche responsable d’un œdème cérébral important et révélée par des crises d’épilepsie. A droite, exemple d’une métastase temporo-pariétale droite responsable révélée par une altération du champ visuel.
Présentation clinique
Les métastases cérébrales peuvent être asymptomatiques et découvertes lors d’un bilan d’extension ou de suivi d’un cancer connu.
Elles peuvent également être découvertes devant l’apparition de symptômes neurologiques. On distingue trois grandes catégories de symptômes révélateurs d’une métastase cérébrale
- Signes d’hypertension intracrânienne : maux de tête (céphalées), nausées, vomissements prédominant en fin de nuit, une vision double (diplopie), une baisse d’acuité visuelle et des troubles cognitifs pouvant, dans les cas extrêmes, aller jusqu’au coma
- Déficits neurologiques : faiblesse d’un côté du corps (hémiparésie ou hémiplégie), asymétrie du visage (parésie faciale ou paralysie faciale), décharges électriques d’un côté du corps (dysesthésies, paresthésies), une diminution de la sensibilité d’un côté du corps (hypoesthésie, anesthésie), troubles du champ visuel d’un côté (hémianopsie), des troubles du langage (difficultés d’expression, manque du mot, difficultés de compréhension, propos incohérents, difficultés à lire, difficultés à écrire), des modifications récentes du comportement et de l’humeur ou encore des troubles cognitifs (mémoire, attention, exécution des tâches, orientation temporelle et spatiale…)
- Crises d’épilepsie qui se présentent habituellement sous la forme d’une ou de plusieurs crises répétées focales, avec ou sans perte de connaissance, et pouvant s’accompagner d’un déficit neurologique transitoire. Les crises d’épilepsie peuvent également prendre la forme de crises généralisées tonico-cloniques (perte de connaissance, contraction musculaire puis secousse musculaire aux quatre membres)
Si la survenue de ces signes neurologiques ne signifie pas systématiquement qu’il s’agit d’une métastase cérébrale, mais doivent amener à consulter votre médecin traitant pour réaliser un examen clinique et, en cas de besoin, des examens d’imagerie.
Légende de l’image. A gauche, exemple de très nombreuses métastases disséminées dans tout le cerveau, asymptomatiques et découvertes lors du bilan de suivi d’un cancer du poumon. Au centre, métastase cérébrale insulaire gauche responsable d’un engagement cérébral et révélée par des troubles de conscience et une paralysie à droite. A droite, exemple d’une métastase temporo-pariétale droite responsable révélée par des céphalées inhabituelles dans un contexte de métastases multiples.
Diagnostic
La réalisation d’une IRM cérébrale est l’étape clé du diagnostic de métastase cérébrale.
Sur l’IRM, la métastase apparaît généralement comme une masse intra-cérébrale de contour et d’aspect réguliers, souvent entourée d’un œdème cérébral. Après injection du produit de contraste, on observe souvent un rehaussement périphérique en « anneau » avec une zone centrale nécrosée.
Si les caractéristiques de l’IRM permettent d’orienter fortement vers le diagnostic, seule l’analyse histo-moléculaire du tissu tumoral permet de le confirmer.
Un scanner cérébral peut être réalisé en cas de contre-indication à l’IRM. Enfin, un TEP-scanner et un scanner de l’ensemble du corps peuvent être réalisés pour rechercher d’autres localisations métastatiques et pour recherche le cancer à l’origine des métastases cérébrales.
Légende de l’image. A gauche, exemple d’une métastase cérébelleuse droite responsable d’une hydrocéphalie obstructive dans un contexte de métastases multiples. A droite, exemple d’une volumineuse métastase de la voute crânienne révélée par une excroissance au sommet du crâne.
Traitement
La prise en charge des métastases cérébrales doit être discutée au cours d’une réunion regroupant les différents spécialistes intervenant dans la prise en charge des tumeurs cérébrales (neurochirurgiens, neuro-oncologues, radiothérapeutes, neuropathologistes, neuroradiologues) et avec le spécialiste référent du cancer responsable. On parle alors de Réunion de Concertation Pluri-disciplinaire (RCP).
Le dossier de chaque patient est discuté au cas par cas en tenant compte des particularités pour proposer le traitement oncologique le plus adapté à sa maladie. La décision thérapeutique va donc dépendre de plusieurs facteurs, ceux liées aux caractéristiques des métastases à traiter, mais aussi ceux liés au cancer (degré d’extension, retentissement sur l’état clinique, lignes de traitement disponibles) et ceux liés au patient (état général, souhaits et projet de vie).
De manière générale, une métastase peut être traitée de façon systémique ou de façon focale.
Les traitements systémiques comprennent :
- Les chimiothérapies
- Les thérapies ciblées
Les traitements focaux comprennent :
- La résection chirurgicale
- La radiothérapie
La chirurgie est indiquée pour les métastases uniques ou peu nombreuses, symptomatiques, responsables d’un œdème cérébral, et/ou de grande taille. La chirurgie est habituellement associée à une radiothérapie du site opératoire pour réduire le risque de récidive.
Lorsque la chirurgie est choisie, le neurochirurgien va retirer la métastase par craniotomie (renvoi fiche craniotomie) en se guidant avec l’aide de la neuronavigation (renvoi fiche neuronavigation), de l’échographie per-opératoire (renvoi fiche échographie per-opératoire) et du microscope opératoire. La chirurgie de résection peut être réalisée sous anesthésie générale ou en conditions éveillées (Renvoi fiche chirurgie éveillée).
Pour tout savoir sur la chirurgie éveillée des métastases cérébrales, un lien vers un article scientifique : https://link.springer.com/article/10.1007/s10143-021-01504-6
Légende de l’image. Exemples de métastases cérébrales opérées sous le contrôle d’une cartographie fonctionnelle per-opératoire en conditions éveillées : métastase fronto-centrale en A, métastase pariétale post-centrale en B, métastase temporale moyenne en C, métastase du carrefour ventriculaire en D.
Les métastases peuvent également être traitées par de la radiothérapie, dont la radiochirurgie, qui est une technique peu invasive et bien adaptée pour le traitement des métastases inaccessibles chirurgicalement, multiples et/ou de petite taille.