La chirurgie de l’épilepsie est un abus de langage qui désigne une situation assez classique : un acte neurochirurgical permettant de contrôler les crises d’épilepsie d’un patient.
Il faut ici souligner l’action purement symptomatique de la quasi-totalité des médicaments prescrits pour lutter contre l’épilepsie : ils ont un effet uniquement symptomatique, à savoir qu’ils évitent de faire des crises d’épilepsie mais n’agissent pas sur la cause. Ainsi, si un patient arrête ses médicaments antiépileptiques, il présente un grand risque de représenter des crises d’épilepsie.
Au contraire, la chirurgie a une action directe car elle vient traiter la cause de l’épilepsie. Par exemple, si vous souffrez d’un méningiome (cf section méningiome) ou d’un gliome (cf section gliome) et que vous présentez une crise d’épilepsie, la chirurgie qui vous sera proposée a de grandes chances d’avoir un effet bénéfique sur le contrôle des crises d’épilepsie.
Trois situations doivent être distinguées :
- Certains patients présentent une épilepsie lésionnelle: leur imagerie cérébrale a révélé une lésion intracrânienne qui explique la survenue de leurs crises d’épilepsies. Il faut dans ce cas envisager la résection de cette lésion, peu importe l’efficacité des médicaments antiépileptiques.
- Les crises d’épilepsie s’intègrent à un tableau complexe, comportant fréquemment d’autres neurologiques et neurocognitifs, comme dans le cadre du syndrome de Lennox-Gastaut. Dans ce cas, les prises en charges chirurgicales proposées sont prioritairement des techniques de neuromodulation : la chirurgie vise à implanter un dispositif tâchant de diminuer l’épilepsie. Il faut ici retenir en premier lieu la stimulation du nerf vague.
- Les crises d’épilepsie ont une origine focale probable mais sans lésion clairement visible. Il faut dans ce cas que l’épilepsie soit pharmaco-résistante pour discuter un acte chirurgical. La pharmacorésistance est définie par la persistance de crises d’épilepsie malgré l’administration d’au moins deux médicaments antiépileptiques différents, seuls ou en association, pris de façon correcte et à la dose efficace pour le patient.
Ainsi, tous les patients épileptiques ne relèvent pas de la chirurgie. Il est estimé qu’environ un tiers des patients épileptiques peuvent relever d’une technique invasive pour contrôler leur épilepsie.
Les épilepsies focales les plus souvent traitées chirurgicalement sont :
- l’épilepsie de la face interne du temporal (souvent liée à une sclérose de l’hippocampe),
- les épilepsies liées à une tumeur épileptogène (les plus fréquentes étant les tumeurs dysembryoplasiques neuro-épithéliales et les gangliogliomes),
- les épilepsies liées à une malformation du cortex cérébral (dont les dysplasies corticales focales),
- les épilepsies liées à un cavernome (malformation vasculaire),
- les épilepsies liées à une cicatrice épileptogène du cortex cérébral.
Quel parcours pré-chirurgical ?
Avant de conclure si une chirurgie de l’épilepsie est possible, un bilan complet et approfondi est indispensable en préopératoire. Il vise à confirmer le diagnostic, localiser précisément la région cérébrale génératrice des crises d’épilepsie (autrement appelée zone épileptogène), évaluer le bénéfice attendu sur l’épilepsie et définir les risques d’aggravation en lien avec la chirurgie.
Ce bilan préopératoire est organisé conjointement par les équipes de neurophysiologie, de neuroradiologie et de neurochirurgie dans un parcours de soins dédié. Il comprend, selon les particularités du patients, les explorations suivantes :
- des consultations spécialisées en épileptologie
- des explorations neurophysiologiques avec des électroencéphalogrammes (EEG)
- des explorations d’imagerie avec des IRM cérébrales de haute résolution
- un enregistrement vidéo-EEG prolongé (au cours d’une hospitalisation) pour analyser finement les crises d’épilepsie
- des exploration d’imagerie métabolique avec une TEP cérébrale (tomographie à émission de positons)
- des explorations d’imagerie fonctionnelle comme l’IRM fonctionnelle cérébrales
- un bilan neuropsychologique
- dans certaines situations, une exploration neurophysiologique plus invasive est proposée, consistant en l’implantation chirurgicale d’électrodes intra-cérébrale afin d’identifier précisément la région cérébrale génératrice des crises d’épilepsie. Cette technique, qui s’appelle la stéréo-électroencéphalographie (SEEG), a été inventée à l’hôpital Sainte-Anne. Elle est aujourd’hui réalisée sous guidage d’imagerie intra-opératoire avec l’aide d’un robot chirurgical. METTRE ICI UN LIEN VERS VIDEO SEEG DE ARTICLE ACTA NEUROCHIRURGICA.
Le bilan préopératoire dépend de chaque patient. Il faut ici souligner l’importance d’avoir un avis dans un centre expert devant toute épilepsie pharmacorésistante. A titre d’exemple, une IRM cérébrale considérée comme normale dans un centre non expert peut finalement être réévaluée comme pathologique dans un centre expert. C’est au sein du GHU PARIS Sainte-Anne que la chirurgie de l’épilepsie moderne a été inventée. L’équipe qui vous prend en charge est donc experte et pluridisciplinaire.
Quelles techniques chirurgicales ?
Plusieurs techniques neurochirurgicales sont disponibles pour proposer la chirurgie adaptée à chaque situation (par ordre de fréquence) :
- La stimulation du nerf vague, stimulation électrique du nerf vague au niveau du cou
- La chirurgie de résection qui consiste en l’ablation la région cérébrale génératrice des crises d’épilepsie lorsque celle-ci peut être retirée avec des risques acceptables
- Les techniques de lésions focales qui consistent à cibler, sans ouvrir largement le crâne, une cible pour la détruire par lésion thermique, par exemple guidée par laser (laser interstitial thermo therapy, LITT), par radiochirurgie ou par ultrasonographie (enhanced convection delivery)
La stimulation cérébrale profonde, stimulation électrique de structures cérébrales situées au cœur du cerveau, dans le cadre de protocoles de recherche
Les progrès réalisés en neurochirurgie permettent aujourd’hui de traiter efficacement des patients porteurs d’une épilepsie focale jugée auparavant inaccessibles. Notamment, la chirurgie éveillée permet d’opérer dans des régions cérébrales hautement fonctionnelles (zone générant le mouvement d’une partie du corps, zone indispensable à la parole, …) grâce à la réalisation de cartographies cérébrales fonctionnelles durant l’intervention. Le Professeur Pallud et le Docteur Zanello ont tout récemment publié l’expertise de l’équipe neurochirurgicale du GHU Paris Sainte-Anne sur cette thématique.
