Caractéristiques des implants de chimiothérapie per-opératoire
Les implants sont des pastilles biodégradables imprégnées d’une chimiothérapie appelée Carmustine (1,3-bis (2-chloreoéthyl) -1-nitrosourea, BCNU). Chaque implant contient 7,7 mg de Carmustine dont le mécanimse d’action est d’interrompre le cycle cellulaire et d’induire un phénomène d’apoptose (c’est à dire de destruction cellulaire) des cellules tumorales.
Les implants de Carmustine permettent de délivrer la chimiothérapie directement dans la cavité opératoire formée après la résection chirurgicale. La chimiothérapie diffuse dans le cerveau pendant 21 jours. La dégradation complète des pastilles survient entre la 6ème et la 8ème semaine post-opératoire.
En France, la Haute Autorité de Santé a donné l’autorisation d’utiliser les implants de chimiothérapie per-opératoire pour le traitement des gliomes de haut grade à la récidive en 1998 et pour le traitement des gliomes de haut grade nouvellement diagnostiqués en 2005.
Efficacité des implants de Carmustine
Deux essais cliniques randomisés multicentriques (Valtonen et al. Neurosurgery. 1997 ; Westphal et al. Neuro-Oncology. 2003) et une analyse à long terme du plus grand de ces essais cliniques (Westphal et al. Acta Neurochirurgica. 2006) ont montré que l’implantation de Carmustine améliorait significativement la survie globale des patients souffrant d’un gliome de haut grade par rapport au seul traitement oncologique adjuvant de référence de l’époque.
Un essai clinique randomisé multicentrique a évalué l’efficacité de l’implantation de Carmustine dans les gliomes de haut grade à la récidive (Brem et al. Lancet. 1995). Ils comprenaient 222 patients et la médiane de survie était significativement plus longue dans le groupe implantation de Carmustine par rapport au groupe placebo.
L’expérience du GHU Paris Sainte-Anne
Pavlov et al., en 2015, ont publié une étude monocentrique relatant l’expérience du Centre Hospitalier Sainte-Anne concernant l’implantation de Carmustine. Quatre-vingt-trois patients ont bénéficié de l’implantation de Carmustine avec un bénéfice significatif, en termes de survie et sans augmentation du taux de complication post-opératoire (Pavlov et al. British Journal of Neurosurgery. 2015).
Pallud et al., en 2015, ont publié la plus grande étude jamais réalisée à ce jour regroupant l’expérience de 18 Centres Hospitaliers Français réalisant l’implantation de Carmustine. Trois cent cinquante-quatre patients ont bénéficié d’une implantation de Carmustine suivi d’un traitement oncologique adjuvant de référence. Là encore un bénéfice significatif, en termes de survie, était retrouvé pour les patients ayant bénéficiés d’un exérèse dite subtotale ou totale de la tumeur visible sur l’IRM lors du traitement initial ou à la récidive tumorale. Le taux de complication post-opératoire était augmenté, mais sans impacter la survie des patients (Pallud et al. Neuro-Oncology. 2015).
Roux et al., en 2017, ont publié une des plus importantes études monocentriques concernant l’implantation de Carmustine avec 340 patients inclus dans l’étude dont 123 ont pu bénéficier de l’implantation de Carmustine. Les résultats sont clairs, l’implantation de Carmustine permet un bénéfice significatif, en termes de survie, sans augmentation du taux de complication post-opératoire, sans interaction avec le traitement oncologique adjuvant et sans altération de la qualité de vie des patients (Roux et al. Journal of Neuro-Oncology. 2017).
Roux et al., en 2017, ont publié une analyse de la littérature internationale, soutenu par le Club de Neuro-Oncologie de la Société Française de Neurochirurgie, concernant l’implantation de Carmustine lors du traitement initial et à la récidive, la particularité chez le sujet âgé et l’importance du statut histo-moléculaire dans la décision thérapeutique. Les résultats confirment là encore l’intérêt majeur de l’implantation de Carmustine et recommande son utilisation dans des centres spécialisés en Neuro-Oncologie Chirurgicale comme le Centre Hospitalier Sainte-Anne (Roux et al. Neurochirurgie. 2017).
L’implantation d’une chimiothérapie per-opératoire
Iconographies représentant une vue peropératoire (Images A, B, D, E, G, H, I, J) pendant une résection d’un glioblastome du lobe pariétal droit avec dépose d’implants de chimiothérapie, selon les recommandations du Club de Neuro-Oncologie de la Société Française de Neurochirurgie (Roux et al. Neurochirurgie. 2017).
Les images C et F correspondent aux résultats de la neuronavigation (Cf fiche neuronavigation), qui permettent au Neurochirurgien, de se repérer avec précision à l’intérieur du cerveau.
Les images K et L représentent l’IRM avant et après l’intervention, respectivement.
Description des différentes étapes per-opératoires
A. Le neurochirurgien ouvre la dure-mère (méninge protégeant le cerveau), ce qui donne accès à la tumeur
B. Le neurochirurgien débute la résection de la tumeur. Le pointeur de neuronavigation est positionné sur la tumeur.
C. Cliché de la neuronavigation per-opératoire guidant le neurochirurgien à partir de l’IRM pré-opératoire.
D. Le neurochirurgien poursuit la résection tumorale à l’aide d’un bistouri à ultra-sons et d’une aspiration microchirurgicale.
E. La résection tumorale est menée au-delà des anomalies visibles sur l’IRM pré-opératoire, en vue de réaliser une exérèse dite supra-totale (en prenant une marge de sécurité). Même si l’IRM ne montre pas de tumeur visible, le cerveau reste infiltré par des cellules tumorales.
F. Cliché de neuronavigation confirmant l’étendue de résection tumorale au-delà des anomalies visibles sur l’IRM.
G et H. Le neurochirurgien implante des pastilles de Carmustine dans le site opératoire, directement au contact du cerveau.
I. Il applique ensuite une couche de cellulose hémostatique absorbable afin de stabiliser les implants de Carmustine.
J. Enfin, il applique une colle biologique chirurgicale afin d’aider au maintien des implants de Carmustine.
K. L’IRM pré-opératoire (à gauche) et post-opératoire précoce (à droite), réalisée le lendemain de l’intervention confirmant le caractère supra-total de l’exérèse et la bonne implantation de Carmustine.