Les pathologies vasculaires cérébrales gérées par les neurochirurgiens regroupent plusieurs malformations vasculaires touchant les vaisseaux sanguins du cerveau, comme les anévrismes artériels, les malformations artério-veineuses et les cavernomes. Leur prise en charge thérapeutique sert à prévenir des complications graves, comme les hémorragies cérébrales.
Les anévrismes intracrâniens
Un anévrisme intracrânien est une faiblesse de la paroi d’une artère cérébrale engendrant une dilatation localisée, souvent située au niveau des grosses artères situées à la base du cerveau. Les anévrysmes intracrâniens touchent environ 3 à 5 % de la population générale et ils sont le plus souvent asymptomatiques. Parfois, ils peuvent se rompre, ce qui provoque une hémorragie sous-arachnoïdienne (ou hémorragie méningée) qui est une pathologie grave et une urgence vitale.
Les facteurs de risque de la rupture d’un anévrysme intracrânien incluent l’hypertension artérielle mal contrôlée, le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, les antécédents familiaux d’anévrismes et le sexe féminin.
Le diagnostic d’un anévrisme intracrânien repose sur une angio-IRM ou un angio-scanner, qui sont des examens radiologiques qui permettent de visualiser la vascularisation intracrânienne. Une artériographie cérébrale est ensuite réalisée pour une évaluation plus précise des caractéristiques de l’anévrysme.
Légende de l’illustration : artériographie cérébrale montrant un anévrysme de l’artère communicante antérieure en vue de profil et de face avant traitement à gauche et après traitement endovasculaire par embolisation à droite.
Pour les anévrismes non rompus, la décision entre traitement et surveillance est faite en fonction des facteurs de risque de rupture. Lorsqu’ils sont présents, un traitement préventif peut être envisagé. Pour les anévrismes rompus, une intervention en urgence est nécessaire pour éviter un resaignement et les patients sont alors hospitalisés en réanimation neurochirurgicale.
Pour traiter un anévrysme intracrânien, deux options existent : 1) la méthode neurochirurgicale par clippage microchirurgical qui consiste à poser une petite pince en titane, appelée clip, pour exclure l’anévrisme de la circulation ; 2) la méthode neuroradiologique par embolisation endovasculaire qui consiste à oblitérer l’anévrisme en le bouchant depuis l’intérieur des vaisseaux sanguins cérébraux.
La stratégie thérapeutique est donc discutée de façon pluridisciplinaire entre les équipes de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle pour choisir la solution offrant le meilleur rapport bénéfice/risque.
Légende de l’illustration : vues opératoires d’une chirurgie de clippage microchirurgical d’un anévrysme non rompu de l’artère cérébrale moyenne gauche après échec d’un traitement endovasculaire. Les images de gauche montrent la dissection préalable de l’anévrysme (le matériel d’embolisation par coils est visible au travers de sa paroi). Les images de droite montrent la dépose du clip chirurgical pour exclure l’anévrysme de la circulation artérielle.
Les malformations artérioveineuses
Une malformation artérioveineuse, appelée MAV, est une malformation vasculaire cérébrale dans laquelle des artères de gros calibre sont directement connectées au drainage veineux cérébral, sans réseau capillaire intermédiaire. Le sang artériel à haute pression arrive donc directement dans les veines. Elles peuvent se manifester par des hémorragies cérébrales, des crises d’épilepsie ou des céphalées.
Le diagnostic de malformation artérioveineuse cérébrale repose sur une IRM cérébrale avec angio-IRM ou un angio-scanner et une artériographie cérébrale, qui permettent de visualiser ses caractéristiques : artères impliquées, type de drainage veineux et zones à risque de rupture.
Légende de l’illustration : deux artériographies cérébrales en vue de profil montrant chacune une malformation artérioveineuse non traitée avec un drainage veineux précoce anormal.
Pour les malformations artérioveineuses cérébrales, la décision de traitement ou de surveillance est faite en fonction de la présence de facteurs de risque de rupture. Le traitement peut inclure une exérèse microchirurgicale, un traitement endovasculaire par embolisation pour réduire le débit sanguin, ou un traitement par radiothérapie pour scléroser les vaisseaux alimentant la malformation.
La stratégie thérapeutique est également discutée de façon pluridisciplinaire entre les équipes de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle pour choisir la solution offrant le meilleur rapport bénéfice/risque. Il s’agit volontiers d’une approche combinée, associant plusieurs de ces techniques.
Légende de l’illustration : vues opératoires d’une chirurgie d’exclusion microchirurgicale d’une malformation artérioveineuse révélée par des crises d’épilepsie suite à un épisode de saignement. A gauche, vue lors de l’abord initial. Au centre, vue au cours de la résection avec identification des artères nourricières en préservant la veine de drainage. A droite, vue après exclusion et retrait de la malformation.
Les cavernomes
Les cavernomes sont des malformations vasculaires cérébrales faites d’un amas de petits vaisseaux sanguins anormaux. Ce sont des malformations vasculaires à bas débit.
Ils peuvent être isolés ou plus rarement d’origine familiale. Dans de nombreux cas, ils ne provoquent aucun symptôme. Lorsqu’ils deviennent symptomatiques, ils peuvent entrainer des crises d’épilepsie, des maux de tête ou des troubles neurologiques focalisés, en lien avec un saignement localisé à partir du cavernome.
Le diagnostic repose sur une IRM cérébrale, qui montre un aspect typique en « pop-corn ».
Légende de l’illustration : exemple d’un cavernome temporal gauche révélé par des crises d’épilepsie, avant chirurgie en haut et après chirurgie de résection en bas.
Légende de l’illustration : exemple d’un cavernome fronto-central gauche révélé par des crises d’épilepsie, avant chirurgie en haut et après chirurgie de résection en bas. On note la préservation de l’anomalie veineuse de développement associée au cavernome.
La prise en charge dépend des symptômes et du risque de saignement :
- Une simple surveillance peut être proposée en l’absence de symptômes
- Une intervention chirurgicale peut être indiquée en cas de cavernome symptomatique (crise d’épilepsie) et en cas de saignement
- La radiothérapie est plus rarement utilisée
Lorsque le cavernome est symptomatique et situé dans une zone éloquente du cerveau, une chirurgie en condition éveillée peut être proposée. Cette technique permet de retirer le cavernome et le cortex cérébral l’entourant tout en préservant les fonctions cérébrales et donc en optimisant la sécurité du geste chirurgical.
Légende de l’illustration : exemple d’une chirurgie de résection d’un cavernome fronto-central droit révélé par un déficit moteur. La résection est menée sous le contrôle d’une cartographie cérébrale fonctionnelle en conditions éveillées.
Légende de l’illustration : exemple d’une chirurgie de résection d’un cavernome pariétal gauche révélé par des crises d’épilepsie. La résection est menée sous le contrôle d’une cartographie cérébrale fonctionnelle en conditions éveillées.
Un lien vers un article pour tout savoir sur la chirurgie en conditions éveillées d’un cavernome cérébral : https://journals.lww.com/neurosurgery/abstract/2019/10000/predictors_of_epileptic_seizures_and_ability_to.26.aspx